W 2024 roku przez około osiem miesięcy pracowałem z nową mentorką w zakresie terapii, która całkowicie zmieniła moje spojrzenie na psychoterapię. Moją mentorką była Alyssa Di Bartolomeo – badaczka specjalizującą się w kodowaniu procesów motywacyjnych.

Wiem — to brzmi skomplikowanie. Ale wyobraź sobie, że szkoli mnie, abym stał się swego rodzaju Sherlockiem Holmesem motywacji. Uczy mnie, jak dostrzegać subtelne sygnały i komunikaty, dzięki którym możemy zrozumieć, jak bardzo nasi klienci są zmotywowani do zmiany.

Dziś jestem przekonany, że motywacja to fundamentalna siła w terapii. Nauka pracy z motywacją — choć nie jest jedynym ważnym aspektem — prawdopodobnie daje największy zwrot z inwestycji. To te 20% wiedzy, które zdobywasz, pozwala ci zrobić 80% postępu.

Dlaczego tak uważam? Oto trzy powody.

(Większość) problemów w terapii to problemy z motywacją

By być skutecznym terapeutą, warto zrozumieć, skąd biorą się najczęstsze trudności w procesie terapeutycznym. Często wynikają one z tej wewnętrznej części klienta, która uważa, że dany problem jest mu w jakiś sposób potrzebny.

Osoby odczuwające często złość mogą czuć, że rezygnacja z niej narazi je na wykorzystanie. Ci, którzy zmagają się z lękiem, postrzegają go jako niezbędny system ostrzegawczy. Osoby w depresji często odbierają zachęty do pozytywnego myślenia jako próbę narzucenia im nierealistycznego spojrzenia na świat.

I choć złość, lęk czy depresja powodują cierpienie, klienci są wewnętrznie podzieleni — jedna część pragnie wyjść z bólu, inna zaś widzi sens w trwaniu przy problemie.

Często próbujemy radzić sobie z tymi problemami za pomocą interwencji behawioralnych. To prowadzi do przewidywalnych trudności.

Efekt uboczny forsowania (ang. bulldoze backlash)

W przypadku problemów zewnętrznych czasem można się po prostu przez nie „przeforsować”. Zdarza mi się mieć dni, gdy siedzę przy biurku i myślę: „Nie chcę pisać notatek.” Wtedy włączam głośno muzykę, krzyczę na komputer i po prostu robię notatki.

Z problemami wewnętrznymi to nie działa. Próbując przeforsować się przez wewnętrzne opory, pogłębiamy konflikt — a to skutkuje nasileniem cierpienia.

Słyszałem kiedyś historię kobiety zmagającej się z otyłością. W ramach intensywnego programu odchudzającego zrzuciła w ciągu roku znaczną wagę, ale w ciągu kilku miesięcy przybrała ją z powrotem.

Lekarz zapytał: „Jak?” — zapytał lekarz — udało ci się przytyć tyle w tak krótkim czasie? Zajęło ci rok, żeby to zrzucić. To nie powinno być możliwe.”

„Chyba jadłam przez sen” — odpowiedziała. A zapytana, dlaczego to robiła, odparła:

„Zrozumiałam, że wykorzystywałam swoją wagę, żeby trzymać mężczyzn na dystans. Kiedy schudłam, czułam się zbyt podatna na zranienie. Tak, jakby moje mury ochronne zniknęły.”

Część jej chciała być zdrowsza, ale inna część uważała, że najlepszym sposobem na unikanie mężczyzn jest otyłość. Zamiast rozwiązać ten wewnętrzny konflikt, skupiła się na zrzuceniu wagi — i ta waga wróciła ze zdwojoną siłą.

Uległość (ang. compliance)

Innym skutkiem ignorowania wewnętrznego podziału jest podporządkowanie. Klient się z nami zgadza, ale nie jest w stanie wprowadzić zmiany.

Każdy zna taką sytuację — klientka skarży się na partnera, który ją wyzywa od głupich, zdradza ją i kłamie, a kiedy zostaje złapany, szuka wymówek. Ona płacze i płacze, a pod koniec sesji mówi: „Nie wiem, co robić.” Ty myślisz: „Przecież to oczywiste!” i radzisz: „Powinnaś go zostawić.”

„Wiem, wiem” — odpowiada. Rozmawiacie o tym, jak by to wyglądało, gdyby go zostawiła. Widzisz to na jej twarzy — czuje lekką beznadzieję, ale dotarłeś do niej. Wydaje się, że naprawdę rozumie, co powinna zrobić.

A potem przychodzi na kolejną sesję i znów narzeka na swojego chłopaka. I tak w kółko.

W takich momentach klienci zgadzają się z nami, co do tego, co należy zrobić, ale kiedy przychodzi co do czego — nie potrafią tego zrobić. Bo ta inna część ich samych, ta, która ma dobre powody, by kontynuować dotychczasowe zachowania, nie została w ogóle zaadresowana. Zgadzają się z nami, nie rozwiązując swojego wewnętrznego konfliktu.

Podsumowanie

Z tego powodu znaczna część terapii nie dotyczy bezpośrednio samego problemu (złości, lęku, depresji itd.), ale raczej tego, jak radzimy sobie z częściami nas samych, które chcą różnych rzeczy.

Dlatego właśnie motywacja jest siłą fundamentalną w terapii.

Po drugie — interwencje terapeutyczne działają tylko wtedy, gdy klient jest zmotywowany.

W niemal każdej innej dziedzinie interwencja działa niezależnie od tego, czy tego chcesz. Jeśli przypnę cię pasami i wstrzyknę morfinę, to po około 30 sekundach poczujesz się naprawdę dobrze.

Interwencje terapeutyczne tak nie działają. W większości przypadków mamy do czynienia z problemami wewnętrznymi. A te najlepiej rozwiązywać poprzez interwencje wewnętrzne — takie jak uważność (mindfulness), EMDR, hipnoza czy inne podejścia doświadczeniowe. Ale tych metod nie da się wymusić. Gdy próbujemy je wymusić, napotykamy dwa problemy.

Niskie zaangażowanie (low experiencing)

Pamiętasz nauczyciela, który potrafił cię wciągnąć w temat tak, że nie wiedziałeś, kiedy minęła lekcja? Każda lekcja mijała błyskawicznie. Chciało się słuchać. Zostawałeś po zajęciach, żeby zadać pytania. Te zajęcia były jakościowo inne od pozostałych.

A teraz przypomnij sobie nauczyciela, przy którym czas się zatrzymywał. Tym, który mówił przez godzinę, po czym patrzyłeś na zegar i widziałeś, że minęło tylko 60 sekund. I zadawałeś sobie pytanie: „Jak ja przetrwam tę lekcję?”

W obu przypadkach koncentrowaliśmy się na nauczycielu, ale ty też byłeś inny. Twoja uwaga była inna. Twój poziom zaangażowania był inny. Ten sam mechanizm występuje w terapii — i to właśnie nazywamy doświadczaniem (experiencing). Poziom zaangażowania klienta decyduje o skuteczności metod doświadczeniowych.

Jak to wygląda w praktyce?

Załóżmy, że pracujesz z klientem po traumie i wspominasz o EMDR.

„No jasne” — mówi, wzruszając ramionami. — „Mogę spróbować.”

Wydaje się mało zaangażowany, ale i tak przeprowadzasz serię EMDR. Kończysz i pytasz: „Co zauważyłeś?”

A on odpowiada: „Właściwie to nic specjalnego.” I oczywiście. Nie był zaangażowany w to doświadczenie. Więc to nie zadziałało.

To coś zupełnie innego niż klient, który przychodzi i na twoją propozycję EMDR odpowiada:

„Pewnie, zrobię wszystko” — mówi, siedząc na krawędzi fotela.

Doświadczanie (experiencing) mówi nam, że poziom zaangażowania klienta jest predyktorem skuteczności — i w dużej mierze wynika to z poziomu motywacji.

Reakcje negatywne

Gdy próbujemy wymuszać wewnętrzne interwencje, pojawia się drugi problem – reakcje negatywne : panika przy hipnozie, dysocjacja przy EMDR, bad trip przy psychodelikach.

Dlaczego się pojawiają? Bo choć jedna część klienta chce się zmienić, inna tego nie chce. Te negatywne reakcje pojawiają się, ponieważ choć jedna część klienta chce tego, co mu oferujemy, inna część — nie.

I to jest dokładna definicja większości „skomplikowanych” diagnoz.
Skomplikowana żałoba, skomplikowana trauma, złożone PTSD — wszystkie te stany to negatywne reakcje klienta, kiedy jakaś jego część nie chce się rozstać z problemem. Objawy są protestem

Podsumowanie

To wszystko nie oznacza, że winni są klienci. Jako terapeuci wiemy, że problemy to jedynie sposoby, w jakie klienci nauczyli się chronić siebie.Na przykład pracowałem z wieloma kobietami, które bały się współżyć ze swoimi mężami, ponieważ w przeszłości padły ofiarą napaści seksualnej.

Te kobiety nie chcą się bać. Nie można ich obwiniać za ich reakcje. One po prostu nauczyły się, że seks nie jest bezpieczny. Więc choć część z nich wierzy, że seks powinien być częścią relacji, inna część — zraniona — „nauczyła się”, że seks to zagrożenie.

Nie motywuj takich klientek przez nacisk czy przekonywanie. One robią to same wobec siebie aż za często. Naszym zadaniem jest pracować z tą częścią, która się boi — aż nie będzie już musiała się bać. Dlatego właśnie motywacja jest siłą fundamentalną w terapii.

Po trzecie: możesz stosować interwencje tylko wtedy, gdy klient jest zmotywowany, by je wykonać.

Gdy spojrzymy na badania dotyczące skuteczności terapii, dzieje się coś dziwnego:

Terapia ekspozycyjna działa równie dobrze co EMDR, a te działają podobnie do terapii rodzinnej.Większość metod i modeli działa równie skutecznie.

Jak to możliwe? To przecież nielogiczne.

Subiektywne poczucie dobrostanu (subjective wellbeing)

Wydaje mi się, że to dlatego, iż terapia mierzy subiektywne poczucie dobrostanu. Na przykład: jeśli uda ci się przekonać lękowego klienta, by regularnie przyjmował leki, ćwiczył trzy razy w tygodniu, zapisał się na kurs oddechu albo wreszcie spróbował EMDR — to czy poczuje się lepiej?

Prawdopodobnie tak.

Możesz wierzyć, że jego lęk pochodzi z nierozwiązanych traum z dzieciństwa. Ale sam fakt, że zacznie regularnie ćwiczyć, może przynieść ulgę tak znaczącą, że klient uzna terapię za skuteczną.

Kim jesteśmy, by mówić coś innego? Przecież celem terapii jest właśnie poprawa wewnętrznego poczucia dobrostanu.Więc dla każdego klienta istnieje wiele rzeczy, które mogłyby poprawić jego samopoczucie — jeśli faktycznie je wykona. Ale tu pojawia się druga strona medalu:

Przekonywanie jest trudne

Badałem motywację przez lata i mogę powiedzieć jedno: bardzo trudno jest przekonać ludzi do robienia czegoś, czego nie chcą robić. Można łatwo zmuszać kogoś do działania — wystarczy mu zagrozić. Ale sprawić, by ktoś chciał zrobić coś, czego wcześniej nie chciał — to bardzo trudne. Wymaga to czasu i często kontroli nad otoczeniem.

Przykład? Załóżmy, że nie lubisz brokułów. Mógłbym cię przekonać, żebyś je polubił. Wystarczy, że zrobię trzy rzeczy. Po pierwsze nie mogę cię zmuszać do jedzenia brokułów. To tylko pogłębi twoją niechęć. Po drugie muszę zapewnić ci mnóstwo dostępu do brokułów — na śniadanie, obiad i kolację. I po trzecie muszę ograniczyć smaczniejsze alternatywy. Usunąć z twojej kuchni wszystkie słodycze i przyprawy. Jeszcze lepiej — codziennie serwować ci te same posiłki, np. tylko marchewki.

Po pewnym czasie sięgniesz po brokuły dla odmiany — i prawdopodobnie je polubisz.

Ale terapeuci nie mają takiej kontroli. W większości przypadków mamy tylko swoje słowa. A więc przekonywanie jest bardzo trudne. Jeśli ktoś naprawdę nie chce czegoś zrobić — nie zrobi tego. To oznacza, że jedyne interwencje, jakie mamy do dyspozycji, to te, które klienci chcą wykonać. A każda z nich może im poprawić samopoczucie.

Dlatego właśnie motywacja jest siłą fundamentalną w terapii.

Wnioski: Aby być lepszym terapeutą, pamiętaj o trzech rzeczach

Z wszystkich powyższych powodów motywacja to fundament terapii. Lepsi terapeuci wiedzą, że:

1. Problemy w terapii to problemy z motywacją.
   
2. Interwencje terapeutyczne działają tylko, gdy klient jest zaangażowany.
   
3. Możesz przeprowadzić tylko te interwencje, na które klient jest gotów i jest do nich zmotywowany.
   

To nie oznacza, że cała terapia sprowadza się tylko do motywacji.

Nie. Oczywiście, że nie. Tak samo jak nie można powiedzieć, że terapia sprowadza się wyłącznie do przywiązania, traumy czy czegokolwiek innego. Ale motywacja klienta to fundament, na którym opiera się cała reszta. Bez niej — nic innego nie ma znaczenia.

Dlatego motywacja jest siłą fundamentalną w terapii

Autorzy: Paul Peterson i Jordan Harris

Paul Peterson, Licencjonowany doradca zawodowy (LPC) i licencjonowany terapeuta małżeński i rodzinny (LMFT) w stanie Arkansas. Certyfikowany w EFT, hipnoterapii, uważności i modelach rozwoju psychicznego dorosłych. Od 2015 roku pracuje w branży zdrowia psychicznego. W 2019 roku współtworzył analizę treści opublikowaną w Journal of Marital and Family Therapy, obejmującą prawie 1000 artykułów badawczych. Jest również autorem książki o podejściu opartym na całościowym rozumieniu chrześcijańskiej wiary. Regularnie prowadzi szkolenia z umiejętności klinicznych, hipnoterapii oraz przedsiębiorczości dla terapeutów prowadzących indywidualną praktykę.

Jordan Harris, Doktor nauk (Ph.D.) w zakresie terapii małżeństw i rodzin z Uniwersytetu w Luizjanie Monroe. Licencjonowany doradca zawodowy i terapeuta małżeński i rodzinny w stanie Arkansas. W pracy klinicznej specjalizuje się w pracy z parami. Prowadzi także bloga poświęconego doskonaleniu praktyki terapeutycznej: https://www.jordanthecounselor.com/.

Fundacja Akademia Więzi dziękuję Magdzie Migdzie za przetłumaczenie tego artykułu.